北京市通州区医疗保障局基金监管工作合作服务项目

　　为奋力开创副中心医保事业高质量发展新局面，贯彻落实医保基金监管安全规范年行动部署要求，为医保基金安全提供坚强有力保障。根据市医保局相关文件精神及工作要求，保障基金监管重点工作有力有序推进，拟聘用第三方机构协助我局开展基金监管数据分析及现场检查工作。

　　根据区财政采购要求与比选相关办法规定，本着“公平、公正、公开”的原则，采用比选的方式确定参与服务机构，欢迎具有相应资质和能力的服务机构参加，具体要求如下：

　　一、项目要求

　　(一)项目内容

　　医保基金监管数据分析及现场检查

　　(二)检查范围

　　辖区内100家定点医疗机构，自2023年7月1日起至2024年6月30日，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行专项检查。包含数据分析及现场检查。

　　100家定点医疗机构基金结算量

　　(三)检查方式(合作形式)

　　医保中心主任为该项目负责人、定管科负责人为该项目的执行负责人。通州区医疗保障局主要负责提出业务需求及过程监管，第三方机构主要负责协助我局进行全覆盖数据分析精准锁定疑点数据，根据疑点数据开展现场检查，根据现场检查情况固定证据、出具检查问题清单及检查报告等。

　　按照区医保局要求，三方机构至少配备不少于2组的专业检查队伍，组员由医疗、信息、财务等相关专业人员组成，每组至少配备3名医学背景人员和1名财务专业人员。

　　(四)检查内容

　　按照《北京市医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》(京医保办发〔2024〕8号)和《北京市医疗保障局 北京市人民检察院 北京市公安局 北京市财政局 北京市卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(京医保办发〔2021〕8号)文件精神及工作要求，开展基金监管工作。

　　1.聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域违法行为，重点核查有无虚记、串换、过度等情况。

　　2.聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

　　3.聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

　　4.重点违法违规行为检查方向:

　　(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保基金;

　　(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

　　(3)虚构药品服务项目;

　　(4)分解住院、挂床住院;

　　(5)不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人民医疗保障凭证情况;

　　(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

　　(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

　　(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用医疗保障基金结算;

　　(9)定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗;

　　(10)定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金;

　　(11)定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金;

　　(12)其他骗取医保基金支出的行为。

　　5.针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

　　(五)工作时限

　　自协议签订之日起，至完成最终工作报告，原则上不超过90个工作日。

　　二、参与单位资格要求

　　(一)具有独立法人资格或民事诉讼主体资格;

　　(二)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;

　　(三)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;

　　(四)近三年内在经营活动中没有违法记录;

　　(五)具有相应业绩。

　　三、比选文件要求及工作流程

　　(一)自行制作比选文件并按标项报价，总金额95万元。

　　(二)比选文件内容必须包括：

　　1.企业法定代表人/负责人授权书、法定代表人/负责人身份证复印件、被授权人身份证复印件、企业营业执照复印件(加盖公章);

　　2.服务内容、方式、人员配置;

　　3.权责、保密等制度;

　　4.对既往参与国家医保局、北京市医保局及各区医保局工作经验经历进行表述。

　　(三)所有文件必须密封在一个文件袋中，并用封条加盖密封章密封，且封面必须注明报价单位名称、联系人、联系电话。

　　(四)比选文件提交时必需提供与标价内容相对应的内容清单及价格。

　　(五)我方对于不中选单位、个人不做任何经济补偿，比价过程中所有投标纸质材料一律不再退还。中选结果将在网站公示。

　　(六)本次比选对意向服务机构报价、服务质量、经验、信誉、承诺、措施等进行严格审查，择优选择中选单位。

　　(七)如发现比选过程中存在有失公正或违法违规情况，可及时向比选工作组办公室(电话：81544568)反映。

　　四、结算方式

　　确定服务机构后与我局签订协议，协议签订后30个工作日内，甲方向乙方支付90%服务费用作为乙方项目启动及开展经费;在检查工作完成后30个工作日内，甲方依据综合项目运行效果及服务情况向乙方支付剩余服务费用。

　　五、项目报名时间、地点及联系方式

　　(一)项目公示时间：2024年8月20日—2024年8月27日，报价文件接收时间：2024年8月20日—2024年8月29日。

　　(二)比选文件提交地点：以快递的形式提交至北京市通州区玉带河东街286号通州区医保局。

　　(三)联系方式：联系人：冯广博，联系电话：60532875。

　　北京市通州区医疗保障局

　　2024年8月20日